第四节 DIC的主要临床表现
2018-04-15 作者： 吴义春
第四节 DIC的主要临床表现
DIC的发生过程是以血管内凝血因子的激活，血浆中凝血酶大量生成为基本变化。Www.Pinwenba.Com 吧因凝血酶的作用，使血管内微血栓大量生成，并消耗大量的凝血因子和血小板，伴有纤溶活性增高。其中出血和栓塞是主要的基本病理变化，这种变化必然导致血液系统、循环系统及其他器官的功能代谢改变，并出现相应的临床表现。
1.出血 出血是DIC最突出的表现，常在DIC的初期就出现。典型的急性DIC时，出血往往是突发而广泛的自发性出血。出血程度不一，出血部位广泛。可表现为皮肤出血，呈现为广泛的出血点或瘀斑，或表现为口腔黏膜和鼻黏膜的出血，或伤口或手术切口的渗血不止，或注射部位渗血呈大片瘀斑等。严重者可有胃肠道、肺及泌尿生殖道等出血，表现为呕血、便血、咳血、血尿和**出血，也可发生颅内及眼底的出血。
DIC时发生出血的基础是凝血功能障碍，其主要发生机制如下。
（1）凝血物质消耗 在DIC发生发展过程中，各种凝血因子和血小板大量消耗，肝和骨髓代偿不足，凝血物质的消耗大于生成，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和血小板普遍减少，使凝血过程障碍而引起出血。
（2）继发性纤溶亢进 DIC时常伴有继发性纤溶亢进。这主要是由于Ⅻ激活为Ⅻa时形成的Ⅻf可使激肽释放酶原活化成激肽释放酶，激肽释放酶使纤溶酶原激活为纤溶酶，使纤溶系统激活。一些器官（如子宫、前列腺、肺等）受损时，大量纤溶酶原激活物释放入血，也可激活纤溶系统。激活的纤溶酶，不仅使纤维蛋白水解，而且能使凝血酶、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa等水解，导致凝血过程障碍而引起出血。
（3）FDP形成 由于继发性纤溶亢进，使纤维蛋白和纤维蛋白原降解，形成大量纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。FDP有强大的抗凝血作用，是DIC患者后期发生严重出血的重要因素之一。实验室检查时，血浆鱼精蛋白附凝试验呈阳性。
2.休克 DIC发展过程中，因微血栓形成及严重出血等因素，常发生循环功能障碍，引起休克。尤其是急性DIC时，常伴有休克发生。而严重休克患者的后期又常继发DIC的形成。二者可互为因果，形成恶性循环，造成患者的病情恶化，继而危及生命。DIC时发生休克的主要机制有以下三种。
（1）微血栓广泛形成 在DIC的发病过程中，因凝血因子和血小板的大量激活，使微血管内有广泛的微血栓形成，造成微循环障碍和回心血量不足。冠状动脉系统内的微血栓形成，可造成心肌缺血、局灶性坏死，进一步引起心功能障碍，心排血量下降，导致有效循环血量不足。
（2）血容量减少 由于DIC引起的广泛而严重的出血，可直接导致血容量明显减少，引起有效循环血量不足；心肌内的灶状出血，可加重心肌损伤和心功能障碍，促进休克发生。
（3）血管扩张 由于激肽、补体系统激活和FDP增多，引起血管舒缩障碍。激肽可引起微动脉、毛细血管前括约肌舒张，血管阻力降低和真毛细血管大量开放，引起有效循环血量不足，导致血压下降；补体成分C3a、C5a可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放出大量的组胺，使微血管通透性增高，使血容量进一步下降，促进休克形成。
3.器官功能障碍 DIC发生时，常因微血管内广泛的微血栓形成，导致许多器官的血液灌流量减少，引起器官和组织缺血、缺氧及局灶性的出血和坏死，而导致受累器官发生不同程度的组织细胞损伤和功能障碍。DIC过程中可出现一个器官的功能障碍，也可多个器官同时或先后出现功能障碍。
肾是易损伤的器官，患者出现少尿或无尿、血尿、蛋白尿和氮质血症等急性肾衰竭的临床表现；肺微血管的广泛栓塞，可引起肺水肿、肺出血，可发生急性呼吸衰竭；脑组织微血管的栓塞可引起脑组织多发性灶状坏死，可发生大脑皮质出血、蛛网膜下隙出血、脑干出血及脑水肿；冠状血管内微血栓形成，可致心肌缺血和梗死而发生心功能不全；胃肠黏膜损伤，可发生应激性溃疡、上消化道出血、便血等。
有些患者可发生肾上腺皮质出血性坏死，出现急性肾上腺皮质功能衰竭，即华—佛综合征（Wate-rhouse-Friderichsen syndrome）；可因垂体出血、坏死，出现垂体功能低下，即席汉综合征（Sheehan syn-drome）。
4.微血管病性溶血性贫血 DIC时可伴发微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic a-nemia），其特点是周围血涂片中可发现一些形态异常的红细胞及红细胞碎片，称为裂体细胞（schisto-cyte）。其外形可呈盔甲形、星形、新月形、不规则形等。这些裂体细胞脆性很大，易发生溶血。这主要是由于DIC时，微血管管腔内有纤维蛋白丝网形成。当血流中的红细胞通过网孔时，红细胞可黏附、滞留或挂在纤维蛋白丝上，并在血流的冲击下发生破裂，形成裂体细胞。另外，因微血栓形成后造成血流受阻，红细胞被挤入内皮细胞间隙发生扭曲、变形，或破裂而溶血。因该溶血过程与微血管的病变关系密切，故称为微血管病性溶血性贫血。在DIC过程中，内毒素等因素可引起红细胞变形能力下降也促进溶血的发生。