第一节 动脉粥样硬化

2018-04-15 作者： 吴义春

第一节 动脉粥样硬化

■学习目标

掌握：动脉粥样硬化的概念、基本病理变化，冠心病的类型及病理变化，原发性高血压、风湿病的基本病理变化。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：冠心病、原发性高血压的主要临床表现，风湿性心内膜炎、心肌炎、心外膜炎及亚急性感染性心内膜炎的病理变化。

了解：冠心病、原发性高血压的病因与发病机制，风湿病的病因、发病机制及其他器官风湿病的病理变化，感染性心内膜炎的概念、病因与发病机制。

心血管系统疾病是对人类健康和生命有极大威胁的一组疾病。在我国，近年来由于传染病逐渐被控制，饮食结构的变化以及人均寿命的延长，心血管系统疾病的病死率已上升为第二位，仅次于恶性肿瘤。

知识拓展

根据世界心脏病联盟的统计显示，在全世界范围内，每死亡3人，就有1人的死因是心血管疾病。为了唤起人们对心血管疾病和其危险因素，如肥胖、营养平衡失调、吸烟、饮酒等的关注，于1999年开始，世界心脏病联盟将每年9月份的最后一个星期日定为“世界心脏病日”。

动脉硬化（arteriosclerosis）泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病，它包括：①动脉粥样硬化；②细动脉硬化；③动脉中层钙化。

动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是心血管系统疾病中最常见的一种，主要累及大动脉和中动脉，基本病变为动脉内膜脂质沉积、灶状纤维性增厚和粥样斑块形成，致使动脉壁增厚变硬、管腔狭窄。AS多见于中老年人，以40～49岁发展最快，其发病率在我国呈上升趋势。

一、病因与发病机制

AS的病因与发病机制仍不清楚，下列因素被视为危险因素。

1.高脂血症 是指血浆中总胆固醇和（或）三酰甘油的异常增高，被认为是AS的主要危险因素。流行病学调查证明，AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而加重，尤其是血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平的升高和高密度脂蛋白（HDL）水平的降低与AS的发病率呈正相关。此外，血浆胆固醇的浓度与冠心病的病死率亦呈正相关。

由于LDL分子较小易于沉积于动脉壁，并被巨噬细胞表面清道夫受体摄取，导致巨噬细胞转变为泡沫细胞。另外，VLDL降解后也形成LDL，因此LDL、VLDL是判断AS和冠心病的最佳指标。HDL能促使过多的胆固醇运至肝进行降解，并可抑制LDL与内皮细胞受体结合，具有抗AS和冠心病发病的作用。2.高血压 据统计，原发性高血压患者的冠状动脉粥样硬化患病率比正常血压者高4倍；与同年龄、同性别的无高血压者相比，高血压患者动脉粥样硬化的发病较早，病变较重。高血压促进AS发生的机制可能是高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击损伤内皮细胞，血脂进入内膜增加；血管中膜致密化，使LDL运出受阻，滞留于内膜中，最终导致AS发生。

3.吸烟 长期吸烟致AS的机制可能与血内一氧化碳浓度升高导致内皮细胞损伤以及刺激内皮细胞释放生长因子从而诱导中膜平滑肌向内膜移行有关。流行病学资料显示，吸烟是心肌梗死主要的、独立的危险因子。

4.引起高脂血症的疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、高胰岛素血症等，患者血中三酰甘油、极低密度脂蛋白明显升高，而高密度脂蛋白水平较低，与AS和冠心病关系密切。

5.其他因素 ①遗传：冠心病的家族性集聚现象提示遗传因素是AS发病的危险因素之一；②年龄：大量资料表明，AS的发生随年龄的增加而增加；③肥胖：肥胖人群更易患高血压、糖尿病等，从而间接促进AS的发生；④性别：女性在绝经期前，冠状动脉粥样硬化的发病率比同年龄的男性低，而绝经期后这种差异消失，可能与雌激素能够降低血胆固醇水平、改善血管内皮的功能有关。

AS的发病机制比较复杂。血脂升高为其发生的物质基础，而动脉壁的结构和功能的改变等则能促进AS的发生，由于上述多种因素的作用，促使AS的发生和发展（图12-1）。

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单核细胞和平滑肌细胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式图

二、基本病理变化

AS好发于腹主动脉下段、冠状动脉、肾动脉、胸主动脉、颈内动脉和脑底动脉环等。根据病变的发展过程可分为以下四个阶段。

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1.脂纹期 是动脉粥样硬化的早期病变，为可逆性变化，最早可见于儿童。

肉眼观察：在动脉内膜表面，可见黄色针头大小的斑点或长短不一的条纹，宽为1～2 mm，平坦或微隆起（图12-2）。

光镜观察：动脉内膜下有大量泡沫细胞聚集（见图12-3）；泡沫细胞来源于巨噬细胞或平滑肌细胞，呈圆形或椭圆形，体积较大，胞质内有大量脂质空泡；此外，可见较多的基质，少量的淋巴细胞、中性粒细胞嗜酸性细胞及嗜碱性粒细胞等。

内膜表面可见淡黄色条纹（箭头所示）

2.纤维斑块期 由上述病变发展而来，病灶周围和表面的纤维结缔组织因受脂质刺激而增生并发生玻璃样变性形成突出于内膜表面的斑块。

肉眼观察：内膜表面散在隆起的不规则斑块，初为淡黄色或灰黄色，以后随着斑块表面的胶原纤维不断增加和玻璃样变而呈瓷白色（图12-4）；斑块可融合。

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箭头所示为泡沫细胞

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内膜表面见散在淡黄色或瓷白色斑块（箭头所示）

光镜观察：斑块表层是由大量胶原纤维、平滑肌细胞、少数弹性纤维等形成的纤维帽，其下可见多少不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外脂质及炎细胞。

3.粥样斑块期 随着病变发展，斑块深层组织因营养不良发生变性、坏死而崩解，崩解物与脂质混合物为黄白色粥糜样物质，故称粥样斑块。

肉眼观察：动脉内膜表面见明显隆起的灰黄色斑块。切面可见斑块的管腔面为白色质硬纤维组织，深部为黄白色质软的粥糜样物质（图12-5）。

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内膜表面见隆起的灰黄色斑块

光镜观察：玻璃样变的纤维帽之下有大量红染的无定形物质，为细胞外脂质及坏死物，其中可见胆固醇结晶（针状空隙）及钙化，底部及边缘可见肉芽组织、少量泡沫细胞和浸润的淋巴细胞；中膜因斑块压迫、弹力纤维破坏、平滑肌细胞萎缩而有不同程度的变薄（图12-6，图12-7）。

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表层为纤维帽，深层为一些坏死物质、沉积脂质和胆固醇结晶裂隙