（一）病因与发病机制
小叶性肺炎大多由多种细菌混合感染引起。常见的病原菌有肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌等。它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌群。当机体抵抗力下降或呼吸系统的防御功能受损时，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及其肺泡管和肺泡内生长繁殖引起小叶性肺炎。所以，小叶性肺炎常作为某些疾病的并发症。如麻疹后肺炎、手术后肺炎；昏迷、麻醉患者因吞咽、咳嗽反射减弱或消失，将上呼吸道带菌的分泌物或呕吐物吸入肺部及新生儿吸入羊水成分而引起的吸入性肺炎；长期卧床患者引起下垂部位肺组织病变导致坠积性肺炎等。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化
（1）肉眼观察 两肺表面和切面出现许多散在分布的灰黄色实变病灶，尤以两肺下叶及背侧较为多见且严重。病灶形状不规则，大小不一，直径多在1 cm左右（相当于肺小叶范围），病灶中央常见有病变细支气管的横断面。病变严重者，相邻病灶可互相融合，有时可累及整个肺段甚至肺大叶，形成融合性小叶性肺炎（图14-12）。
（2）光镜观察 病变以细支气管为中心，其黏膜充血水肿，中性粒细胞弥漫性浸润，管腔内充满浆液、中性粒细胞、脓细胞及坏死脱落崩解的黏膜上皮细胞（图14-13）。随着病情进展，细支气管所属的肺组织也充血水肿，肺泡腔内出现较多中性粒细胞、脓细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围的肺组织可正常或充血水肿，或呈代偿性肺气肿。
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肺内散在的灰黄色病灶，下叶病灶相互融合
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以细支气管为中心的肺组织中出现以中性粒细胞为主的炎细胞浸润
2.临床病理联系 因炎性渗出物刺激支气管黏膜，患者常有咳嗽、咳痰，痰液往往为黏液脓性或脓性。一般病灶较小且呈散在分布，除融合性小叶性肺炎外，肺实变体征不明显。胸部X线检查则可见肺内散在的、不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病变区细支气管及其所属肺泡腔内含有渗出物，故可出现呼吸困难、发绀、湿性啰音等。
（三）结局和并发症
小叶性肺炎经及时有效的治疗和护理，大多数患者可痊愈。但在婴幼儿、年老体弱者，特别是并发其他严重疾病时，预后大多不良。小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多、危险性大。常可出现呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸、脓毒血症等并发症。
（四）病理与临床护理联系
1.病情观察 观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压和面色，观察咳嗽、咳痰的程度，痰液的颜色、性质和量。注意有无并发症的发生。
2.对症护理 抗感染治疗要按时足量给予有效抗生素，对气急发绀者以鼻导管给氧，并及时进行血气分析，预防呼吸衰竭、心力衰竭等的发生。
3.健康教育 教育患者平时注意锻炼和摄取营养，增强机体抵抗力。避免受凉和过度疲劳，防止上呼吸道感染。
三、间质性肺炎
间质性肺炎是发生于支气管、细支气管、小叶间隔和肺泡壁等肺间质的非化脓性炎症。按病原体不同可分为病毒性肺炎和支原体肺炎。
（一）病毒性肺炎
病毒性肺炎（viral pneumonia）常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。主要的病毒有正黏病毒科、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒、副正黏病毒科、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒等。多见于儿童（正黏病毒科、副正黏病毒科除外），冬春季节好发，一般多为散发。
1.病理变化
（1）肉眼观察 病变可以不明显，仅表现为病变的肺组织充血、水肿而体积增大。
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肺泡壁周围间质内有大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润，肺泡间隔增宽
（2）光镜观察 支气管壁、小叶间隔和肺泡壁血管扩张充血，间质水肿，有淋巴细胞、单核细胞为主的炎细胞浸润，导致肺泡间隔明显增宽。肺泡腔内一般无炎性渗出物或仅有少量的浆液（图14-14）。当病变严重时，炎症进一步发展会波及到肺泡，肺泡腔内出现浆液，少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。此外，还可见到：①透明膜形成，由正黏病毒科、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其肺泡腔内渗出的浆液性渗出物常浓缩成薄层红染的膜状物，贴附于肺泡内表面，即透明膜。②多核巨细胞，在麻疹病毒性肺炎时，细支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞可增生、肥大，呈立方形，形成多核巨细胞。当出现的巨细胞较多时又称为巨细胞肺炎。③病毒包涵体，在病毒性肺炎中，具有诊断意义的是找到病毒包涵体（呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，呈嗜酸性红染，其周围常有一清晰的透明晕）。病毒包涵体在细胞内出现的位置常因感染病毒的种类而异。若出现在上皮细胞的胞核内并呈嗜碱性，多见于腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染；若出现于上皮细胞的胞质内并呈嗜酸性，多见于呼吸道合胞病毒感染；若在上皮细胞的胞核和胞质内均可见到，常为麻疹病毒感染。
2.临床表现 由于病毒血症，可引起发热和全身中毒症状。因炎症刺激和缺氧，可表现为剧烈咳嗽、呼吸困难及发绀等症状。在某些严重病毒性肺炎患者，肺部出现实变体征，支气管和肺组织有明显的坏死、出血等。多数病毒性肺炎预后良好，一般为自然愈合过程。少数重症者可出现心力衰竭、呼吸衰竭和中毒性脑病等。
（二）支原体肺炎
支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体感染引起的一种间质性肺炎。寄生于人体的支原体有数十种，但仅有肺炎支原体对人体有致病性。本病多发生于儿童和青少年，发病率随年龄增长而减少，50岁以上多为隐性感染。主要经飞沫传播，秋冬季发病较多，常为散发。
1.病理变化 病变可累及整个呼吸道，肺内病变呈灶状，常累及一个肺叶，以下叶多见。
（1）肉眼观察 病变呈暗红色灶状分布，切面可有少量红色泡沫状液体流出，气管或支气管腔可有黏液性渗出物。一般不累及胸膜。
（2）光镜观察 病变区肺泡间隔明显增宽，肺泡壁毛细血管扩张充血，间质水肿，伴有大量淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内通常无渗出物或仅见少量浆液。细支气管黏膜上皮常保持完好，但在较严重的病例，支气管上皮也可坏死脱落，甚至出血。
2.临床表现 患者起病急，多有发热、头痛、咽喉痛、全身不适等症状。突出的表现是支气管和细支气管的急性炎症引起顽固而剧烈的咳嗽，初为干咳，以后咳黏液痰。胸部X线检查显示节段性纹理增强及网状或斑片状阴影。白细胞计数轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多。本病不易与病毒性肺炎区别，但可由患者痰液、鼻腔分泌物及咽拭子培养出肺炎支原体而确诊。大多数患者的预后良好。自然病程约2周。
大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎的比较如表14-1所示。
表14-1 三种肺炎的比较
-|大叶性肺炎|小叶性肺炎|间质性肺炎
病因|肺炎球菌感染|多种细菌混合感染|支原体或病毒感染
好发年龄|青壮年|儿童、老年人及久病体弱者|儿童和青少年
好发部位|左肺下叶多见|两肺下叶及背侧多见|肺下叶多见
炎症性质|急性纤维素性炎|急性化脓性炎|急性非化脓性炎
病变范围|肺段或肺大叶|肺小叶，灶状，可融合|肺间质、灶状
肉眼观察|肺实变、暗红或灰白色|散在灰黄色的实变病灶|肺轻度充血、水肿
光镜观察|肺泡腔内大量纤维素渗出|肺小叶内大量中性粒细胞浸润|肺间质充血、大量淋巴细胞浸润
临床特征|高热、胸痛、咳铁锈色痰|发热、咳黏液脓性痰|发热、刺激性干咳
（三）病理与临床护理联系
1.病情观察 观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压和面色，观察咳嗽、咳痰的程度，痰液的颜色、性质和量。
2.对症护理 抗感染治疗时要按时足量给予有效抗生素。对气急发绀者以鼻导管给氧，并及时进行血气分析，预防呼吸衰竭等。
3.健康教育 教育患者平时注意锻炼和摄取营养，增强机体抵抗力。对SARS等要做好隔离工作，防止传播。