第一节 肾小球肾炎

2018-04-15 作者： 吴义春

第一节 肾小球肾炎

■学习目标

掌握：肾小球肾炎、肾盂肾炎的概念和各型肾炎的病理变化。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：肾小球肾炎的常见类型、临床病理联系，肾盂肾炎的感染途径，肾细胞癌和膀胱癌的类型和病变特点。

了解：肾小球肾炎和肾盂肾炎病因、发病机制、结局以及肾细胞癌和膀胱癌的病因。

泌尿系统包含肾、输尿管、膀胱和尿道四部分。肾是泌尿系统最重要的器官，其基本结构单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。肾小球由毛细血管丛、血管系膜和肾小囊构成，是血液滤过生成原尿的结构。血液滤过生成原尿必须经过的三层结构是毛细血管内皮细胞、基底膜和足突细胞，它们共同构成滤过屏障。肾小管的作用主要是对原尿进行浓缩和重吸收。肾的主要功能是泌尿并排出体内代谢废物和毒物，调节机体水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的相对稳定，分泌促红细胞生成素、肾素、前列腺素、1，25-（OH）2 D3等多种生物活性物质，参与红细胞生成和血压的调节等代谢活动。

泌尿系统疾病包括肾和尿路的炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天畸形等。肾疾病可根据病变累及的主要部位分肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和血管性疾病等。肾小球结构和功能的改变在肾疾病中具有重要意义。本章主要介绍肾炎、肾盂肾炎和泌尿系统常见肿瘤。

肾小球肾炎（glomerulonephritis, GN）简称肾炎，是以肾小球损伤为主的一组疾病，可分为原发性和继发性两型。原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立性疾病。继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起的肾小球损伤，是系统性疾病的组成部分，如红斑狼疮性肾炎等。本节仅介绍原发性肾小球肾炎。

一、病因与发病机制

肾小球肾炎的病因未明，经动物实验和临床研究证明，多数肾小球肾炎是由抗原抗体反应引起的免疫性疾病，免疫复合物沉积于肾小球导致损伤（Ⅲ型变态反应）。

1.病因 引起肾小球肾炎的抗原很多，根据其来源分为两类。

（1）内源性抗原 存在于机体内。①肾性抗原：如肾小球基底膜抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原、足突细胞的足突抗原等；②非肾性抗原：如核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白抗原、肿瘤抗原等。

（2）外源性抗原 来自于外界环境。①生物性抗原：包括各种细菌、病毒、霉菌、寄生虫等；②非生物性抗原：如异种血清蛋白、药物等。

2.发病机制 抗原抗体反应是引起肾小球损伤的主要原因。

（1）肾小球原位免疫复合物形成 指抗体与肾小球内固有的或植入的抗原直接反应，形成免疫复合物（图18-1），引起肾小球损伤。

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412111/20140822153548/images/128/Image0.jpg

1）肾小球基底膜抗原：肾小球毛细血管基底膜在某些因素作用下，结构发生改变产生自身抗原；或者细菌、病毒等与肾小球基底膜有相同的抗原性而引起交叉反应，引起肾小球肾炎。

2）植入性抗原：内源性和外源性非肾小球抗原进入肾小球内与肾小球内的某种成分结合，形成植入性抗原，抗体与植入性抗原在肾小球内原位结合形成免疫复合物，引起肾小球肾炎。

（2）循环免疫复合物沉积 指内源性非肾性抗原或外源性抗原和相应抗体在血液循环中结合形成免疫复合物，随血液流经肾时沉积在肾小球内（图18-1），引起肾小球损伤。

肾小球肾炎的类型不同，其免疫复合物沉积和形成的部位也不同。免疫复合物可分别沉积在内皮下（基底膜与内皮细胞之间）、上皮下（基底膜与足细胞之间）、基底膜内或系膜区内。电镜观察：肾小球内有电子致密物沉积。

无论是原位免疫复合物形成还是循环免疫复合物沉积，引起肾小球损伤的主要机制都是通过激活各种炎症介质实现的，其中补体起着重要作用。如补体C3a和C5a可使肥大细胞脱颗粒释放组胺，使血管壁通透性增加；C5a可吸引中性粒细胞在局部浸润，中性粒细胞又可释放蛋白酶，损伤内皮细胞和基底膜；C5b～C9可直接使内皮细胞及基底膜损伤，使血小板黏附、集聚，毛细血管内血栓形成，促进内皮细胞、上皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球的炎症反应。

二、常见肾小球肾炎的类型

根据病变肾小球的数量和比例，肾炎又分为弥漫性和局灶性。弥漫性指病变累及全部或50%以上肾小球；局灶性指病变仅累及50%以下肾小球。其中弥漫性肾炎在临床常见，主要类型为：①急性弥漫性增生性肾小球肾炎；②快速进行性肾小球肾炎；③膜性肾小球肾炎；④微小病变性肾小球肾炎；⑤膜性增生性肾小球肾炎；⑥系膜增生性肾小球肾炎；⑦IgA肾病；⑧慢性硬化性肾小球肾炎。

1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glo-merulonephritis）是以肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生为特征的肾小球肾炎，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，在临床最常见。多数病例与感染有关，又有感染后肾炎之称。根据感染病原体的不同，分为链球菌感染后肾炎和非链球菌感染后肾炎。前者较常见，多见于5～14岁儿童，起病急，预后好；成人也可发生，但预后较差。

（1）病理变化

1）肉眼观察：双侧肾对称性肿大，被膜紧张、表面光滑充血，称为大红肾。如果肾表面和切面见散在小出血点，如蚤咬状，又称蚤咬肾。切面肾皮质增厚，皮髓质分界清楚。

2）光镜观察：病变为弥漫性，肾小球体积增大，细胞数目增多，可见毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，并有少量中性粒细胞、单核细胞浸润（图18-2）。病变严重时，毛细血管壁可发生纤维素样坏死、出血。近曲小管上皮细胞水肿、脂肪变性，管腔内含有蛋白管型。肾间质常有不同程度的充血、水肿和少量炎细胞浸润。

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412111/20140822153548/images/128/Image1.jpg

3）电镜观察：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜和脏层上皮细胞间有致密物呈驼峰状或小丘状沉积。

（2）临床病理联系 临床主要表现为急性肾炎综合征。

1）尿的变化：①尿量的变化表现为少尿甚至无尿。与内皮细胞及系膜细胞增生，压迫肾小球毛细血管，肾小球滤过率降低有关；严重患者，因含氮产物在体内堆积，形成氮质血症。②尿质的变化表现为血尿、蛋白尿和各种管型尿。由肾小球毛细血管壁的损伤，滤过膜通透性增强引起。一般血尿较常见，蛋白尿较轻。

肾小球体积增大，细胞数目增多，主要有毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，并有少量中性粒细胞及单核细胞浸润

2）水肿：与肾小球滤过率降低，钠水潴留有关。另外，由于变态反应使全身毛细血管通透性增强，导致患者出现轻中度水肿。水肿首先出现在组织疏松的眼睑，严重时可遍及全身。

3）高血压：与钠水潴留，血容量增加有关，多表现为轻中度高血压。

（3）结局 儿童链球菌感染后肾小球肾炎预后很好，95%以上可在数周或数月内症状消失，完全恢复。少数逐渐发展为慢性硬化性肾小球肾炎。极少数转变为新月体性肾小球肾炎。成人预后较差，仅60%可以治愈。

2.快速进行性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）是以肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体为主要病变特点的肾小球肾炎，又称为毛细血管外增生性肾小球肾炎或新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）。较少见，多数原因不明。临床上，多见于中青年人，起病急骤，病变严重，进展快，如不及时治疗，患者常在数周至数月内死于尿毒症。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412111/20140822153548/images/128/Image2.jpg