二、发病机制

肿瘤的发病机制及其复杂，近年来，随着分子生物学的发展，从分子水平上对癌变机制的研究取得了一定进展。下面仅就目前比较公认的观点做一介绍。

1.正常细胞的转化与恶变 正常细胞增殖的调控信号，大体上可分为促使细胞进入增殖周期并阻止其发生分化的正信号及抑制细胞进入增殖周期并促进其发生分化的负信号两类。细胞内存在的原癌基因（proto-oncogene）和肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene）对细胞的增殖和分化起着相应的正调控和负调控作用。各种致癌因素通过不同机制，可导致正常细胞内原癌基因激活和肿瘤抑制基因失活，使细胞因生长与分化调节失控而发生转化。被转化的细胞通过肿瘤克隆性增生和附加基因突变，在逐渐演进和异质化的过程中发生恶性转化，形成恶性肿瘤。因此，目前认为肿瘤本质上是一种基因病。

（1）原癌基因的激活 原癌基因是正常细胞内存在的一大类促进细胞增殖、阻止其发生分化并具有诱导细胞恶性转化潜能的基因群，如ras、myc等。正常情况下，原癌基因编码的蛋白包括：生长因子类（如PDGF）、生长因子受体类（如EGFR）及核转录因子等。它们对正常细胞的生长与分化起正性调控作用。原癌基因可在各种致癌因素作用下被激活为有致癌性的癌基因（oncogene）。激活的方式有：点突变、基因扩增和染色体易位。癌基因的表达产物为癌蛋白（oncoprotein），它具有多种生物活性，可在不同环节改变或扰乱细胞的正常代谢、生长和分化，导致细胞恶变。

（2）肿瘤抑制基因的失活 肿瘤抑制基因是正常细胞内存在的一类可抑制细胞增殖、诱导细胞分化并具有潜在抑制癌变作用的基因群，如Rb、P53等。正常情况下，肿瘤抑制基因表达的蛋白对细胞的生长与分化起负性调控作用。在致癌因素作用下，肿瘤抑制基因也可发生突变或缺失，或其表达蛋白与DNA肿瘤病毒蛋白相互作用而失活，使其对细胞生长的负性调控作用减弱或消失，其抑癌功能便丧失，导致细胞过度增生而分化不成熟，发生恶性转化。

细胞DNA修复基因和凋亡基因在肿瘤发生中也起着重要的作用。DNA修复基因的突变或缺失，受损DNA错配碱基得不到更正而累积起来，造成细胞基因突变，细胞可发生恶变。细胞凋亡基因表达异常，抑制凋亡蛋白增多，细胞则长期存在。

2.肿瘤的形成与演进 肿瘤的发生发展是一个长时间、多因素、多步骤的演化过程。一般将致癌过程分为激发、促发和进展三个阶段，每个阶段都涉及一系列的基因突变积累，这就是恶性肿瘤发生的多阶段突变学说。①激发阶段：正常细胞在致癌因素作用下，基因突变转化为潜在的癌细胞，此过程较迅速、时间短暂；②促发阶段：潜在的癌细胞在促进因子或辅助致癌物质作用下转化为癌细胞，此过程较缓慢、需要时间长；③进展阶段：癌细胞恶性程度与日俱增，表现出失控性增生、异质性增加、侵袭性增强和发生转移等恶性生物学行为。可能与某些原癌基因和抑癌基因突变的积累有关。

三、防治与护理原则

1.肿瘤的预防原则

（1）一级预防 ①病因预防：消除或减少可能的致癌因素作用人体，注意保护环境（避免大气、水源、土壤和农作物等污染），减少和避免接触化学性致癌物（如戒烟、不吃霉变食物等）；②增强机体的抗肿瘤能力：适当锻炼，合理饮食，保持良好的心理状态等。

（2）二级预防 对肿瘤采取早期发现、早期诊断、早期治疗（三早），广泛开展防癌普查，积极治疗癌前病变等。

（3）三级预防 即康复预防。对肿瘤患者，通过治疗减轻痛苦、提高生存质量、延长生命等。

2.肿瘤的治疗原则 肿瘤的治疗方法有手术、化学药物、放射线、中医中药和免疫治疗等，应根据肿瘤的性质、临床分期和患者的身体状况而选择不同的方法。恶性肿瘤的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。一般情况下，早期以手术切除原发灶为主；中期以手术切除原发灶或局部放疗为主，并辅以全身化疗；晚期宜采取综合治疗，如姑息性手术、化学药物或放射治疗，并辅以全身支持治疗和对症处理。

3.肿瘤的护理原则 对于肿瘤患者的护理应根据患者的具体情况，结合治疗方法，从心理上、生理上进行全方位的护理，并预防各种并发症，以促进患者的康复。

（1）病情观察 注意观察肿瘤患者局部临床表现，如肿块大小与周围组织的关系；体表肿瘤的颜色，生长速度等；有无乏力、进行性消瘦、咯血、黄疸等全身症状，及时发现并妥善处理。

（2）对症护理 疼痛是恶性肿瘤的常见症状，宜采用各种方法来缓解疼痛。如安置舒适的体位、安排娱乐活动，使用止痛剂，必要时可使用麻醉性止痛剂如可待因、哌替啶等。

（3）生活护理 恶性肿瘤患者都有不同程度的营养障碍，应采取各种措施促进患者的饮食，增加富含营养物质的摄入，以提高机体的抵抗力。

（4）心理护理 恶性肿瘤患者在心理上易出现焦虑、恐惧、绝望等不良反应。在护理时应积极与患者沟通，解释治疗方法，减轻焦虑和恐惧，鼓励他们树立与肿瘤做斗争的坚强信心。

（5）健康教育 教育患者克服不良的生活与饮食习惯，恶性肿瘤患者抵抗力较低，容易发生感染。注意保持室内和患者的清洁卫生；避免受凉，预防上呼吸道感染；对于放疗、化疗后白细胞较低的患者，应采取适当的隔离措施，注意保护皮肤，避免黏膜的损伤，并及时处理创面。

思考题

1.名词解释：肿瘤、异型性、分化程度、转移、癌、肉瘤、癌症、癌前病变、上皮内瘤变、原位癌。

2.简述肿瘤的生长方式。

3.试比较良性肿瘤和恶性肿瘤。

4.试比较癌和肉瘤。

（张琳琳）