第四节 消化系统常见恶性肿瘤
2018-04-15 作者： 吴义春
第四节 消化系统常见恶性肿瘤
一、食管癌
食管癌（carcinoma of esophagus）是起源于食管黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年死于食管癌者约有30万，其中半数是中国人。Www.Pinwenba.Com 吧国内食管癌高发区有太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区和潮汕地区等。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上，尤其好发于50～60岁之间。
（一）病因
食管癌的病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1.饮食及行为习惯 长期食用过热、过硬、粗糙的饮食以及饮酒、吸烟等，可损伤或刺激食管黏膜，引起黏膜癌变。在某些食管癌高发地区，居民喜食的腌制酸菜中含有较多的亚硝酸盐，亚硝酸盐在体内可合成为亚硝胺类化合物，具有强烈致癌作用。
2.环境因素 流行病学研究发现我国食管癌高发地区土壤中某些微量元素，如钼、锌、铜等较低，尤其是钼的含量明显偏低，而钼是硝酸盐还原酶的成分，可降低植物中硝酸盐的含量，缺钼可使农作物中硝酸盐的含量增高。另外，在食管癌高发地区的成年人体内某些维生素如维生素A、维生素C及维生素B2等水平较低，而维生素是重要的抗氧化剂，这些物质缺乏，可能起促癌作用。
3.遗传因素 在食管癌高发地区中，食管癌的家族聚集现象较明显，提示本病的发生可能与遗传因素有一定关系。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 食管癌好发于三个生理狭窄处，中段最多（约占50%），下段次之（约占30%），上段最少（约占20%）。根据癌组织侵犯深度等不同，可分为早期和中晚期两类。
（1）早期癌 是指癌组织尚未侵犯肌层，无淋巴结转移的食管癌。肉眼观察，病变处黏膜轻度糜烂或呈颗粒状、微小的**状。光镜观察，几乎均为鳞状细胞癌，病变局限，多为原位癌或黏膜内癌。
（2）中晚期癌 肉眼观察，按大体形态不同可分为四型：①髓质型（见图16-11A），此型最多见。癌组织在食管壁内浸润性生长，常累及食管全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄；切面癌组织呈灰白色，质软，似脑髓。②蕈伞型（见图16-11B），肿瘤呈扁圆形蘑菇状突向食管腔，表面可有浅溃疡，底部常累及食管肌层浅部。③溃疡型（见图16-11C），肿瘤表面形成形状不规则、边缘隆起、底部高低不平的溃疡，溃疡常深达肌层。癌组织可浸润至食管周围组织和器官；④缩窄型（见图16-11D），此型少见。由于癌组织内有大量的纤维组织增生并浸润食管壁全周，使食管腔呈环形狭窄，狭窄上端食管腔则明显扩张。
光镜观察，组织学类型约90%以上为鳞状细胞癌，少部分为腺癌、腺鳞癌等类型。
2.临床病理联系 早期癌组织无明显浸润和肿块形成，常无明显症状，部分患者可有轻微的胸骨后疼痛、烧灼感或噎哽感（可能是食管痉挛或肿瘤浸润食管黏膜所致），易被忽视。X线钡餐检查食管黏膜正常或仅见轻度僵硬，若及时治疗，预后较好，5年生存率可达90%以上。中晚期患者因食管腔狭窄而出现进行性吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质及全身衰竭而死亡。部分患者还可死于食管—主动脉瘘引起的大出血。
http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image0.jpg
A.髓质型；B.蕈伞型；C.溃疡型；D.缩窄型
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织穿透食管壁后可浸润至周围组织和器官。上段食管癌可侵入喉、气管等部位。中段食管癌可侵入支气管，形成食管—支气管瘘；也可蔓延到胸膜、肺、脊椎等处；少数还可侵入主动脉，形成食管—主动脉瘘。下段食管癌常侵犯心包、贲门、膈肌等处，对机体造成不同的影响。
2.淋巴道转移 是食管癌常见的转移方式。上段食管癌可转移到颈及上纵隔淋巴结；中段食管癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段食管癌常转移到食管旁、贲门旁或腹腔上部淋巴结。到了晚期，发生在各部位癌肿均可转移到锁骨上淋巴结。
3.血道转移 主要发生于晚期患者，以肝、肺转移最常见，也可转移到肾、骨、肾上腺等处。
二、胃癌
胃癌（carcinoma of stomach）是起源于胃黏膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤。在我国不少地区的统计中（如西北、东北及沿海地区），胃癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤的第一位。好发年龄在40～60岁，男性多于女性。
（一）病因
胃癌的病因尚未完全阐明，目前认为可能与下列因素有关。
1.饮食习惯或环境因素 胃癌的发生有一定的地理分布特点，如日本、智利、哥伦比亚、匈牙利等国家和我国某些地区胃癌的发病率高美国和西欧约5倍。流行病学调查证实，从高发区移民到低发区，其下一代胃癌的发病率相应降低，相反则相应升高。提示胃癌的发生可能与生活饮食习惯及土壤地质因素有关。如冰岛居民喜食熏制的鱼、肉类食品，日本居民用滑石粉处理大米，饮食过热或喜吃腌渍食品等。
2.化学性因素 在食物保存调制过程中加入的亚硝酸盐，可在胃内与二级胺结合成亚硝胺类化合物，具有很强的致癌作用。
3.幽门螺杆菌感染 流行病学调查显示，幽门螺杆菌感染可能与胃癌的发生有关。
4.癌前病变 某些长期未愈的慢性疾病如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病、胃息肉伴有胃黏膜上皮不典型增生和肠上皮化生，可发展为胃癌。
http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image1.jpg
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 胃癌好发于胃窦部，尤以胃窦部小弯侧多见，约占75%，胃底、贲门部和胃体发生的较少。按胃癌的病理变化可分为早期胃癌和中晚期胃癌。
（1）早期胃癌 早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜及黏膜下层，尚未浸润至肌层，不论有无淋巴结转移。早期胃癌中，直径小于0.5 cm者称为微小癌；直径0.6～1.0 cm者称为小胃癌。早期胃癌的大体形态有三种类型（图16-12）：隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）。其中表浅型又分表浅隆起型（Ⅱa型）、表浅平坦型（Ⅱb型）和表浅凹陷型（Ⅱc型）。
光镜观察：早期胃癌以原位癌和高分化管状腺癌多见，其次为**状腺癌，未分化癌最少见。
（2）中晚期胃癌 又称进展期胃癌，癌组织浸润深度超过黏膜下层，常有扩散和转移。癌组织浸润越深，预后越差。
肉眼观察：中晚期胃癌有以下四种大体类型：①息肉型或蕈伞型，癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或蕈状突入胃腔。②溃疡型（图16-13），癌组织表面形成溃疡，直径多在2 cm以上，呈皿状或边缘隆起的火山口状，溃疡底部凹凸不平。③浸润型（图16-14），癌组织在胃壁内呈局限性或弥漫性浸润，其表面胃黏膜皱襞大多消失，有时可形成浅表的溃疡。当癌组织弥漫性浸润时，可导致胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，黏膜皱襞大多消失，状如皮革，称为“革囊胃”。④胶样型，上述各型胃癌如癌组织产生大量黏液，则呈半透明的胶冻状外观，称为胶样癌。
光镜观察：中晚期胃癌的组织学类型主要为腺癌，还有一些少见类型，如鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、小细胞癌等。胃腺癌按其组织学形态和分化程度不同可分为：**状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液细胞癌（印戒细胞癌）、黏液腺癌和未分化癌。
http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image2.jpg
http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image3.jpg
癌组织弥漫性浸润胃壁，导致胃壁增厚、变硬，状如皮革
2.临床病理联系 早期胃癌患者症状多不明显，随病变的进展，可出现上腹部不适、疼痛、呕血、便血、消瘦、贫血等临床表现。若癌肿侵蚀大血管，可发生上消化道大出血；位于贲门或幽门部的肿块可引起梗阻的表现，如吞咽困难、呕吐等。X线钡餐检查可呈现充盈缺损或龛影。晚期胃癌患者可有恶病质。
近年来，由于纤维胃镜的广泛应用，早期胃癌的发现和诊断率有了很大提高。早期胃癌手术后的五年生存率可达到80%～90%，而中晚期胃癌手术后的五年生存率只有20%，因此纤维胃镜检查对胃癌的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
（三）扩散
1.直接蔓延 癌组织向胃壁各层浸润，穿透浆膜后，可向周围的组织和器官蔓延生长，如肝、胰腺、大网膜等处。
2.淋巴道转移 是胃癌主要的转移方式。大多首先转移到胃幽门下和胃小弯局部淋巴结，然后转移到主动脉旁、肝门、肠系膜根部等处淋巴结，晚期还可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
3.血道转移 多发生于胃癌晚期，可经肝门静脉转移到肝，也可转移到肺、骨、脑等远处器官。
4.种植性转移 癌组织浸润至浆膜面时，癌细胞可脱落至腹腔，种植于腹腔或盆腔器官的浆膜上，形成转移瘤。黏液癌若种植性转移至卵巢，形成的转移性黏液癌，称为Krukenberg瘤。
三、大肠癌
大肠癌（carcinoma of large intestine）是起源于大肠黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌与直肠癌，是世界第三大常见肿瘤。近年来，由于饮食结构的变化，我国的大肠癌发病率呈逐渐上升的趋势，且城市高于农村。患者多为60岁以上的老年人，男性多于女性。如能早期发现并进行手术治疗，5年存活率可达90%。
（一）病因
大肠癌的病因尚未完全明确，可能与下列因素有关。
1.饮食因素 高营养而少纤维的饮食与本病的发生有关。其原因可能是这种少消化残渣的饮食不利于有规律性的排便，延长了大肠黏膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间，加上肠道内易生长的厌氧菌分解一些物质（如胆汁酸、中性类固醇代谢产物等）形成致癌物质。
http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image4.jpg
结肠黏膜面布满大小不等的息肉
2.遗传因素 遗传性家族性多发性息肉病是一种常染色体显性遗传病，患者大肠内有大量的腺瘤性息肉，如不治疗，40岁左右常发生癌变（图16-15）。另外，有报告存在家族性非息肉病性大肠癌高发现象，其发生是由于错配修复基因的突变所致。
3.其他 大肠腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、增生性息肉病、慢性血吸虫病等常有大肠黏膜上皮的过度增生，也与大肠癌的发生有关。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 大肠癌好发部位以直肠最多见，其余依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、横结肠、降结肠。
肉眼观察：大肠癌按大体形态可分为以下四种类型：①隆起型，肿瘤呈息肉状、扁平盘状或菜花状向肠腔内突起，常伴有浅表的溃疡形成、继发感染等；此型以右侧结肠癌多见。②溃疡型，此型多见；肿瘤表面形成火山口样的溃疡，溃疡底部不平、较深。③浸润型，癌组织向肠壁浸润性生长，可累及肠管全周，以致肠壁变硬、增厚，肠腔狭窄。此型以左侧结肠癌多见。④胶样型，肿瘤表面及切面呈半透明胶冻状；此型少见，但多患者为青年人，预后较差。