光镜观察：大肠癌的组织学类型有**状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。以高分化管状腺癌和**状腺癌最为多见。依据大肠癌的癌组织浸润深度、淋巴结转移以及远隔器官转移情况，可将其分为四期，大肠癌的分期与其预后关系密切，具有一定的临床意义（见表16-4）。

表16-4 大肠癌的分期与预后

改良Dukes分期|肿瘤生长范围|手术后5年存活率

A|癌组织未穿透肌层，无淋巴结转移|90%以上

B|肿瘤穿透肌层，无淋巴结转移|70%

C|有淋巴结转移|30%

D|有远隔器官转移|极低

2.临床病理联系

（1）排便习惯改变及便血 常是大肠癌较早出现的症状，直肠癌患者还可有直肠刺激症状，如便意频繁、里急后重、排便不尽、便前肛门下坠等。

（2）腹痛 常为定位不明确的持续性隐痛，或仅为腹部不适。

（3）腹部包块 癌肿较大时，可触及包块。若为乙状结肠癌或横结肠癌，包块可有一定的活动度。

（4）肠梗阻 是晚期大肠癌的表现。右侧结肠癌由于局部肠腔较宽，较少出现肠梗阻；左侧结肠癌由于局部肠腔较小且癌肿常呈环状浸润性生长，容易发生肠腔狭窄，从而出现肠梗阻的表现，如腹痛、腹胀、便秘、肠蠕动亢进等。

（5）全身症状 右侧结肠癌较明显。因癌肿较大，易坏死、出血，加上感染、毒素的吸收等，患者可发生贫血、乏力、低热、消瘦等。

（6）癌胚抗原（CEA）大肠癌癌细胞能产生癌胚抗原，可在患者血中检出。CEA的动态检测，可作为判断大肠癌手术后是否复发或转移的一个指标。

（三）扩散

1.直接蔓延 大肠癌穿透肠壁后可蔓延到邻近的组织或器官，如前列腺、膀胱、腹膜等。

2.淋巴道转移 不同部位的大肠癌一般首先都是转移至局部淋巴结，再沿淋巴引流方向转移至远处淋巴结，偶然可侵入胸导管转移至锁骨上淋巴结。

3.血道转移 晚期大肠癌患者可发生血道转移，常经肝门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨、脑等处。

四、原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见的恶性肿瘤之一。患者发病年龄多在中年以后，男性多于女性。肝癌发病隐匿，早期常无临床症状，故临床发现时多为晚期，病死率较高。

（一）病因

肝癌的病因尚未完全清楚，相关因素如下。

1.病毒性肝炎 有资料显示，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的人群中肝细胞癌的发生率是正常人群的100倍，60%～90%的肝癌患者有HBV感染。因此认为，HBV是肝癌发生的重要因素。近年来，有人认为丙型肝炎病毒（HCV）也与肝癌的发生有关，在日本已发现70%肝癌患者HCV抗体阳性。

2.肝硬化 肝硬化与肝癌之间的关系密切，据统计约85%的肝癌患者合并有肝硬化。肝硬化发展为肝癌一般需7年左右的时间，以坏死后性肝硬化最为常见，其次是门静脉性肝硬化。因我国肝硬化的主要原因为病毒性肝炎，所以一般认为病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者有着密切的联系。

3.黄曲霉毒素 动物实验证明黄曲霉毒素可诱发肝癌，尤其是黄曲霉毒素与肝细胞肝癌的密切关系受到高度重视。在我国肝癌高发区黄曲霉菌污染谷物的情况较为严重，也说明黄曲霉毒素与肝癌关系密切。

4.亚硝胺类化合物 流行病学研究发现在我国肝癌高发地区的土壤中硝酸盐和亚硝酸盐的含量明显高于低发地区；动物实验中，用二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺可诱发动物肝癌。

5.寄生虫感染 寄生在肝内胆管的华支睾吸虫能刺激胆管上皮增生，可能与胆管细胞癌有关。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412104/20140822153548/images/128/Image5.jpg

（二）病理变化及临床病理联系

1.病理变化

（1）肉眼观察 肝癌的大体类型分为早期和晚期两种。

1）早期肝癌（小肝癌）：指单个癌结节最大直径小于3 cm或两个癌结节合计最大直径小于3 cm的原发性肝癌。癌结节多呈球形，与周围组织分界清楚，切面均匀一致，无出血坏死（图16-16）。

2）晚期肝癌：肝体积常明显增大，重量增加，因淤胆而呈黄绿色或棕褐色。癌肿可位于肝的一叶，也可弥漫于整个肝，而且大多合并有肝硬化。可分为三型：①巨块型，此型合并肝硬化者较少。肿瘤可形成巨大的圆形肿块，直径可超过10 cm，多位于肝右叶，癌肿中央常有出血坏死，周围有多少不一的卫星状癌结节。②多结节型，此型最常见，常合并有肝硬化。肿瘤形成多个圆形或椭圆形的癌结节，散在分布，结节大小不等，直径多小于5 cm，但若相互融合则可形成较大结节。③弥漫型，此型较少见。癌组织在肝内弥漫分布，无明显结节或结节较小。若在肝硬化的基础上发生，癌结节的形态与肝硬化的结节很难区分。

肝硬化背景上见一癌结节，小于3 cm

（2）光镜观察 原发性肝癌按其起源可分为以下三种组织学类型。

1）肝细胞肝癌：起源于肝细胞，最常见（图16-17）。癌细胞呈条索状、腺管状或实体团块状排列，间质少，血管多。分化较好者癌细胞似正常肝细胞，大小较为一致，可分泌胆汁。分化差者癌组织异型性大，细胞大小不一，可见瘤巨细胞和小癌细胞。

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2）胆管上皮癌：起源于肝内胆管上皮，较为少见。癌细胞与胆管上皮细胞相似，常呈腺管样排列，并可分泌黏液，癌组织间质较多。一般不合并肝硬化。

3）混合细胞型肝癌：此型肝癌具有肝细胞肝癌和胆管上皮癌两种成分，更为少见。

2.临床病理联系 早期肝癌常无明显的临床症状。随着癌肿的不断增大以及肝组织破坏，患者可出现肝区疼痛、肝区肿块、食欲减退、消瘦、乏力、黄疸、腹水等表现。血清甲胎蛋白（AFP）含量持续升高是诊断肝癌的重要依据之一。近年来，由于血清AFP检测、CT及肝穿刺**组织检查等技术的广泛应用，使得一些直径在1 cm以下的小肝癌被发现，大大提高了早期肝癌的诊断率，经手术治疗可取得较好的效果。晚期肝癌预后差，病死率极高。

（三）扩散

1.肝内蔓延或转移 肝癌常首先在肝内直接蔓延而使癌肿范围不断扩大。癌细胞可沿肝门静脉分支在肝内形成多处转移性癌结节，甚至逆行至肝门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。

2.肝外转移 晚期肝癌除发生肝内转移外，还可经血道转移到肺、脑、骨等处；经淋巴道转移到肝门、上腹部及腹膜后等处淋巴结；侵入到肝表面的癌细胞脱落后可种植于腹膜及腹腔器官表面而形成转移癌。

五、病理与临床护理联系

1.病情观察 观察患者有无消化道出血、出血量，观察血压、呼吸、脉搏等生命征，观察患者精神、神志、营养状况，有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、发热、黄疸、腹水，观察病情进展情况，有无疼痛、恶液质，有无肿瘤转移的相关表现，如肝区不适、咳嗽、咯血、头痛、骨痛等。

2.对症护理 及时进行抗肿瘤治疗，维持呼吸道的通畅和水、电解质及酸碱平衡，加强营养，提高机体免疫功能，预防继发感染、压疮等并发症的发生，减轻疼痛及放疗、化疗给患者带来的痛苦，减轻患者心理压力和焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，提高治疗效果。

3.健康教育 机体患者养成良好的生活习惯，减少或避免接触一些致癌物质，教会患者学会各种饮食疗法，进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，避免粗糙及刺激性食物等。

思考题

1.名词解释：消化性溃疡、假小叶、门静脉高压症、肝硬化、复合性溃疡、革囊胃、小肝癌、早期胃癌、微小癌、小胃癌。

2.试述胃溃疡与溃疡型胃癌的主要区别。

3.简述门静脉性肝硬化的临床病理联系。

4.简述假小叶的结构特点。

5.消化性溃疡的临床病理联系及并发症有哪些？

病例讨论

患者，男性，64岁，已婚，农民。主诉：反复右上腹疼痛，伴反复皮肤黄染20余年，加剧1个月。现病史：患者自20多年前起反复右上腹痛，伴皮肤发黄；食欲下降，乏力等表现，服用中药多年，病情时好时发。近1个月来症状加重并出现腹胀感。体格检查：皮肤、巩膜黄染，心肺未见异常，腹部膨隆，肝未扪及，脾大。实验室检查：SGOT：30 U；HBsAg（+）；B超：肝弥漫小结节，个别结节约6 cm×6 cm大小。

问题：

1.请作出疾病的诊断？列出主要诊断依据？

2.该病是如何发展的？

3.如进一步确诊，你认为还应做哪些检查？

（樊帮林）