第一节 结核病

2018-04-15 作者： 吴义春

第一节 结核病

■学习目标

掌握：结核病的基本病变及其转归，原发性肺结核与各型继发性肺结核的病变特点及区别，病毒性肝炎、伤寒、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎的病理变化及临床病理联系，血吸虫病的病理变化、主要器官的病变及临床病理联系。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：肺外器官结核的病理变化特征，伤寒、细菌性痢疾的并发症，淋病、尖锐湿疣、梅毒和艾滋病的病变特点。

了解：传染病和寄生虫病的病因、感染途径及发病机制以及狂犬病、手足口病和阿米巴病的病变特点。

传染病是病原微生物经一定传播途径进入易感机体引起的一组具有传染性的疾病，其中由寄生虫感染引起者又称为寄生虫病，在一定条件下可造成广泛流行。传染病在人群中流行必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。病原微生物通过一定的门户侵入机体并定位于某个组织器官，产生特征性病理变化。

我国解放后，传染病的发病率和病死率均已明显下降，天花、麻风、脊髓灰质炎等传染病已经消灭或接近消灭。但近年来仍有一些传染病和新发现的传染病如结核病、梅毒、艾滋病、严重急性呼吸综合征、禽流感等，严重危害人类健康。

一、概述

结核病（tuberculosis）是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，属于慢性肉芽肿性炎，表现为结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。全身各器官均可累及，但以肺结核最为多见。

（一）病因与发病机制

结核病的病原菌是结核杆菌，引起人体致病的主要是人型和牛型。结核杆菌致病与菌体脂质、蛋白、多糖三种成分有关。脂质与糖及蛋白质结合成为糖脂（索状因子）和糖肽脂（蜡质D）。索状因子能破坏线粒体膜，对组织和细胞有强烈的损伤作用；蜡质D能引起剧烈的变态反应，抑制吞噬细胞的吞噬作用，使结核杆菌能在吞噬细胞中长期生存；脂质中的磷脂能使病灶中巨噬细胞转变为上皮样细胞，形成结核结节。

结核病主要经呼吸道传播，空洞型肺结核患者是主要传染源，可从呼吸道排出大量带菌微滴，吸入这些带菌微滴即可造成感染。少数可经消化道感染（如食入带菌的食物或牛乳），极少数经皮肤伤口感染。

结核杆菌的数量、毒力和机体的反应性（主要是免疫力和变态反应）在本病的发病机制中起重要作用。人对结核杆菌的自然免疫力较弱，主要是感染后的获得性免疫（以细胞免疫为主），即机体受到结核杆菌抗原刺激后，T淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞。当再次接受抗原刺激时增殖并释放各种淋巴因子，使巨噬细胞向感染部位聚集、演变，形成结核性肉芽肿。同时，机体也形成了对结核杆菌的迟发型变态反应，引起强烈的变态反应，发生干酪样坏死和全身中毒症状。

知识拓展

结核病的预防与诊断

卡介苗是一种经处理后无毒力的牛型结核杆菌疫苗，用它接种于未感染结核杆菌者（主要是新生儿）的皮内，以代替初次结核杆菌感染，使机体获得免疫力，这是目前预防结核病的有效方法。

基因诊断技术应用于结核病是结核病诊断上的重大突破，借助于结核杆菌的遗传物质核酸的特异性，可快速鉴定和诊断结核病。

（二）基本病变

由于侵入的菌量、毒力和组织特性不同，以及机体免疫力和变态反应不同，而呈现不同的病变类型。

1.渗出为主的病变 当细菌数量多、毒力强，机体的免疫力低和变态反应明显时，常发生渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化进展时。好发于肺、浆膜、脑膜、滑膜等处。渗出的成分主要是浆液和纤维素，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，渗出液中可查见结核杆菌。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主的病变。当变态反应强烈时，转变为以坏死为主的病变。

2.增生为主的病变 当细菌量少、毒力低或机体免疫力强时，发生以增生为主的病变。病变局部巨噬细胞增生，吞噬、消化结核杆菌，并转变为上皮样细胞。上皮样细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，境界不清，核呈圆或卵圆形，染色质少，甚至可呈空泡状，核内有1～2个核仁。多个上皮样细胞互相融合或细胞核分裂形成朗汉斯巨细胞（Langhans giant cell）。朗汉斯巨细胞体积巨大，直径可达300μm，胞质丰富，多核，由十几个到数十个不等，核形似上皮样细胞核，常排列在胞质周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端。由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及外周的淋巴细胞和少量的成纤维细胞等聚集形成的境界较清楚的结节状病灶，称结核结节（tubercle）（图21-1），为结核病的特征性病变，具有病理诊断意义。当变态反应较强时，结核结节中央可发生干酪样坏死。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合在一起时，肉眼观察，境界清楚、灰白色、粟粒大小。病变好转时，上皮样细胞变为成纤维细胞，结核结节发生纤维化。

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结核结节中央为红染的干酪样坏死，周围有一个朗汉斯巨细胞和呈放射状排列的上皮样细胞，外围是多量的淋巴细胞。

3.坏死为主的病变 当细菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强烈时，上述增生、渗出性病变可发生干酪样坏死，对结核病也具有一定的诊断意义。

肉眼观察：干酪样坏死因含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻奶酪状。

光镜观察：为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死不易液化，一旦液化虽有利于坏死物排出而消除病变，但结核杆菌会随坏死物造成播散，使病变恶化。

渗出、增生和变质三种变化往往在结核病中同时存在，但常以某一种病变为主，而且可以相互转化。

（三）结核病的转归

结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌的致病力。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制、杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。

1.转向愈合

（1）吸收、消散 是渗出性病变的主要愈合方式。渗出物可通过淋巴管吸收使病灶缩小或消散。小的干酪样坏死及小范围的增生性病变也有吸收的可能。

（2）纤维化、纤维包裹及钙化 增生性病变和较小的干酪样坏死灶，可通过机化、纤维化愈合。较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则在病灶周围发生纤维性包裹，继而中央的干酪样坏死逐渐干燥，或有钙盐沉积而发生钙化。被包裹或发生钙化的干酪样坏死灶中，可有少量结核杆菌存活，当机体免疫力下降时，可致疾病复发。

2.转向恶化

（1）浸润进展 当疾病恶化时，在原有病灶的周围常发生渗出性病变，使病灶范围不断扩大，并继发干酪样坏死。X线检查显示在原有病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影。

（2）液化播散 含有大量结核杆菌的干酪样坏死物可发生液化，形成半流体物质，通过自然管道（如支气管、输尿管等）、血道和淋巴道播散到其他一个或多个部位，形成新的结核病灶。坏死物通过自然管道排除后，局部可形成空洞。

二、肺结核病

结核杆菌主要经呼吸道传播，故结核病中最常见的是肺结核。由于初次感染和再次感染结核杆菌时机体的反应性不同，因而肺部病变也不相同，一般将肺结核分为原发性肺结核和继发性肺结核两大类。

（一）原发性肺结核

机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核称原发性肺结核（primary pulmonary tuberclosis）。多见于儿童，也称儿童型肺结核。但也可见于未感染过结核杆菌的成人。免疫功能严重受抑制的成年人（如艾滋病患者）由于丧失对结核杆菌的免疫力，可多次发生原发性肺结核。

1.病理变化 结核杆菌随空气吸入常到达通气良好的支气管系统末端，所以最初的病灶常出现于肺叶的边缘，靠近胸膜处，以右肺上叶下部、下叶上部为多见，称原发病灶。原发病灶一般呈圆形，直径多在1 cm左右，灰黄色，开始为渗出性，随后中央发生干酪样坏死。由于是初次感染，机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，原发病灶内的结核杆菌迅速侵入淋巴管，随淋巴液引流到肺门淋巴结，分别引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核，使肺门淋巴结增大和干酪样坏死。肺的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核被称为原发综合征（primary complex），是原发性肺结核的特征性病变（见图21-2）。X线检查呈哑铃状阴影。临床症状和体征常不明显。

2.转归 95%的患者随着机体对结核杆菌的特异性免疫逐渐增强可自然痊愈。有时肺内原发病灶已愈合，而肺门淋巴结病变仍存在。少数患者由于营养不良或同时患有其他疾病（如麻疹、百日咳、肺炎等）使机体免疫力低下，病情恶化，肺内原发病灶及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过支气管、淋巴道和血道播散。此时，临床上常出现较明显的结核中毒症状如发热、盗汗、食欲减退、消瘦等。

（1）淋巴道播散 病变恶化进展时，肺门淋巴结的结核杆菌，可沿淋巴管蔓延到气管分叉处、气管旁、纵隔及颈部等处淋巴结，也可逆流至腹膜后及肠系膜淋巴结。初期淋巴结增大，结核结节形成，随后发生干酪样坏死。增大淋巴结常互相粘连呈块状或串状。经适当治疗可愈合，重者干酪样坏死液化，并穿破局部皮肤，形成经久不愈的窦道。

（2）血道播散 肺部或淋巴结的干酪样坏死可侵蚀附近血管壁，结核杆菌侵入血流，或由淋巴道经胸导管入血。血道播散可引起以下结核病：①全身粟粒性结核，当机体免疫力很差时，大量结核杆菌短期内侵入肺静脉及其分支，可出现急性全身粟粒性结核。表现为全身多个器官（如肝、肺、脾、肾、脑和腹膜等处）密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶。光镜观察：每个病灶由几个结核结节组成，可进一步发生干酪样坏死。如果细菌少量多次进入体循环，则粟粒性病灶大小不等，新旧各异，称慢性全身粟粒性结核。②肺粟粒性结核，结核病变仅局限于肺内播散，病灶的形态与全身粟粒性结核相同（图21-3）。是由肺门、纵隔、支气管旁淋巴结中的干酪样坏死破入附近的静脉系统，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管入静脉所致。③肺外结核，少量结核杆菌经原发灶处的毛细血管入血所致，常见于骨、关节、泌尿生殖器官、中枢神经系统等处。

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由靠近胸膜的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核构成

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肺内密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶

（3）支气管播散 病灶中的干酪样坏死扩大和液化后侵入附近支气管播散于肺内，可形成大叶或小叶性干酪性肺炎。支气管播散在儿童较少见，可能与儿童支气管尚未充分发育、管径小，易受周围病变压迫和阻塞有关。

（二）继发性肺结核

继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核。多见于成年人，故又称成人型肺结核。其感染来源有二：一是内源性再感染（常见），即细菌从体内原有病灶经血行播散至肺所致；二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病。

1.病变特点 继发性肺结核是再次感染，机体已有一定免疫力，故有以下特点：①病变多开始于肺尖，称再感染灶。是由于人体直立位时该处动脉压低，局部血液循环较差，且通气不畅，局部组织抵抗力较低，结核杆菌易于在该处繁殖而发病。②由于患者免疫反应较强，病变局限化常以增生为主；同时由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，易发生干酪样坏死。③病变易经支气管在肺内播散。④病程较长，随着机体免疫力和变态反应消长，病情时好时坏，病变复杂多样，变质、渗出、增生交织存在。注意与原发性肺结核相区别（见表21-1）。

表21-1 原发性肺结核和继发性肺结核的区别

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