感染|第一次感染（外源性）|再感染（多为内源性）

好发人群|儿童|成人

特异性免疫力|低|较高

起始病灶|肺上叶下部或下叶上部近胸膜处|肺尖部

病变特点|原发综合征，病变以渗出和坏死为主，不易局限|病变多样，常新旧并存，以增生和坏死为主，较局限

病程|较短（急性经过），大多自愈|长（慢性经过），需治疗

播散方式|淋巴道或血道为主|支气管播散为主

常见类型|支气管淋巴结结核、粟粒性结核|浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核球、结核性胸膜炎

2.类型 继发性肺结核根据其病变特点及经过，分为以下六种类型。

（1）局灶型肺结核 是继发性肺结核的早期病变。

肉眼观察：病灶多位于右肺尖下2～4 cm处，单个或多个，境界清楚，大小为0.5～1 cm。

光镜观察：以增生性病变为主，中央为干酪样坏死。患者多无症状，X线显示境界清楚的结节状阴影。如患者免疫力较强，病灶多可痊愈。少数患者可发展为浸润型肺结核。

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（2）浸润型肺结核 最常见，属于活动性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。病灶多在肺尖或锁骨下，以渗出为主，中央有干酪样坏死。X线显示锁骨下区可见边缘模糊的絮状阴影。干酪样坏死物经支气管排出后可形成急性空洞，X线检查病灶区出现透亮区。空洞较小，不规则，洞壁薄，洞壁有肉芽组织增生，内壁附着干酪样坏死物。患者常有咳嗽、咯血和结核中毒症状，痰检结核杆菌常阳性。患者一般经过治疗并适当休息可愈合，若患者免疫力下降或治疗不及时，则恶化。急性空洞易于愈合，通过洞壁肉芽组织增生，填满洞腔而愈合。若空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。

（3）慢性纤维空洞型肺结核 多在浸润型肺结核急性空洞的基础上发展而来。有两个明显特征：①肺内有一个或多个、大小不一、形状不规则的厚壁空洞形成（图21-4），壁厚可达1 cm。镜下洞壁分为三层：内层为干酪样坏死物；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。②空洞内的干酪样坏死液化物不断通过支气管在肺内播散，形成大小不等、新旧不一的病灶，广泛破坏肺组织。

肺内有一个形状不规则的厚壁空洞形成，周围肺组织纤维化明显

病变恶化时，结核性肉芽组织发生渗出、坏死，使空洞扩大。如洞内壁有较大血管被侵蚀，可引起大咯血，患者可因吸入大量血液窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸。严重的慢性纤维空洞型肺结核，因肺组织大量破坏，纤维组织广泛增生，可使肺缩小、变形、变硬，胸膜广泛增厚、粘连，称为结核性肺硬化。此时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，可发展为慢性肺源性心脏病。由于慢性空洞长期与支气管相通，不断排菌，故此型属开放性肺结核，是结核病最重要的传染源。患者可因自身咳出含菌痰液发生喉结核，咽下含菌痰液可引起肠结核。

厚壁空洞较难愈合，可因内壁坏死物脱落，由邻近的支气管上皮增生覆盖内壁表面呈开放性愈合。但较小的厚壁空洞经适当治疗后也可通过纤维化愈合。

（4）干酪样肺炎 浸润型肺结核患者在机体免疫力低、变态反应过高时可恶化、进展形成干酪样肺炎；或由急慢性空洞内的结核杆菌经支气管播散所致。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412123/20140822153549/images/128/Image4.jpg

肉眼观察：病变肺叶肿大实变，呈小叶性或大叶性肺炎样改变。切面呈黄色干酪样。

光镜观察：肺内干酪样坏死分布广泛，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物。临床上病变危重，全身中毒症状明显，预后很差，病死率高，有“奔马痨”之称。

肺上叶可见一孤立的境界清楚的球形被纤维组织包裹的干酪样坏死灶

（5）结核球 又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的境界清楚的球形被纤维组织包裹的干酪样坏死灶。多位于肺的上叶，直径多在2～5 cm（图21-5）。结核球是相对稳定的病灶，常无临床症状，但因纤维组织环绕，药物不易进入，难以治愈，可手术局部切除。当机体免疫力下降时，病变可恶化，干酪样坏死液化、扩大，纤维包膜破溃，造成播散。

（6）结核性胸膜炎 按病变性质分为两种：①渗出性（湿性）结核性胸膜炎，多见于青年，病变常为浆液纤维素性炎。临床上表现为胸腔积液。经有效治疗后，渗出液多可吸收，但若纤维素渗出过多，未被溶解吸收可发生机化，造成胸膜粘连和增厚。②增生性（干性）结核性胸膜炎，病变以增生为主，呈局限性，常位于肺尖或肺内病灶邻近的胸膜。呼吸活动时，患处有针刺样痛，深呼吸或咳嗽时加重。一般经纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚粘连。

三、肺外器官结核病

肺外器官结核多为原发性肺结核经血道和淋巴道播散到肺外器官，经若干年潜伏后，再繁殖所致。以淋巴结、骨、关节、肾、肾上腺、脑膜、生殖器官为常见。继发性肺结核引起肺外器官结核少见。

（一）肠结核

肠结核病变多发生在回盲部，分为原发性和继发性两型。原发性很少见，常发生于儿童，一般由饮用带有结核杆菌的牛乳而感染，可形成肠原发综合征（即肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结炎）。继发性多继发于活动性空洞型肺结核，因反复咽下含菌痰液所致。根据病变特点不同分为两型。

1.溃疡型 较多见。结核杆菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，结节融合并发生干酪样坏死，破溃形成黏膜溃疡。由于肠壁淋巴管环肠管分布，因而肠结核溃疡多呈环形，其长径与肠管纵轴垂直（见图21-6）。溃疡一般较浅，边缘不整齐，溃疡底部为干酪样坏死及结核性肉芽组织。溃疡愈合后因瘢痕收缩易致肠腔狭窄，但出血、穿孔少见。临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替及营养不良等。

2.增生型 以肠壁形成大量结核结节和纤维组织明显增生为特征。肠壁增厚、肠腔狭窄。黏膜面可有浅表溃疡或息肉形成。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。

（二）结核性腹膜炎

结核性腹膜炎一般由腹腔器官结核直接蔓延而来，也可为全身粟粒性结核的一部分。分为干、湿两型，但多为混合型。①干型除见腹膜上结核结节外，尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官广泛粘连，临床上易出现慢性肠梗阻症状，患者常因腹膜增厚触诊时有腹壁柔韧感或橡皮样抗力；②湿型以大量浆液渗出引起腹水为特征，肠道粘连、狭窄少见。

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溃疡较浅，边缘不整齐，溃疡底部为干酪样坏死及结核性肉芽组织，其长径与肠管纵轴垂直

（三）结核性脑膜炎

结核性脑膜炎多见于儿童，由原发性肺结核或肺外结核血道播散至脑膜而发病；还可由脑实质结核干酪样坏死液化、破溃至脑膜所致。

病变以脑底部的脑桥、脚间池、视神经交叉等处的脑膜最为严重。肉眼观察，蛛网膜混浊，蛛网膜下隙积聚大量炎性渗出物，呈灰黄色，混浊而黏稠。光镜观察，渗出物由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。当渗出物压迫、损害颅底脑神经时，则引起相应的脑神经损害症状。渗出物机化后可使蛛网膜下隙阻塞，影响脑脊液循环，可引起脑积水。脑脊液内可查到结核杆菌。

（四）肾结核

泌尿系统结核多由肾结核开始，常为单侧性，结核杆菌主要由原发性肺结核血道播散而来。病变大多起始于皮质和髓质交界处或肾**内，常发生干酪样坏死，一方面向皮质扩展，另一方面坏死物破入肾盂，形成空洞。随着病灶扩大，肾组织广泛破坏，可有多数空洞形成，空洞内壁有灰黄色干酪样坏死物附着（图21-7）。由于含菌的干酪样坏死物随尿排出，致使输尿管、膀胱相继受累，发生溃疡和结核结节，致管壁增厚，管腔狭窄、阻塞。也可逆行至对侧输尿管和肾。

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干酪样坏死物破入肾盂，形成空洞；空洞内壁有灰黄色干酪样坏死物附着

（五）生殖系统结核

男性生殖系统结核常见于附睾，多由泌尿系统结核直接蔓延而来。病变附睾肿大、变硬，常与阴囊壁粘连，可形成结核结节和干酪样坏死，坏死物液化后可穿破阴囊皮肤，形成经久不愈的窦道。女性生殖系统结核常见于输卵管，多由肺结核通过血道播散而来。子宫内膜和卵巢的结核则常为输卵管结核蔓延的结果。生殖系统结核是导致男女不育不孕的常见原因。

（六）骨与关节结核

骨与关节结核常由血源播散所致，多见于儿童和青少年。

1.骨结核 常发生于负重或活动性较大的脊椎骨、长骨的骨骺端。按病变性质分为两型：①干酪样坏死型，以骨质破坏形成干酪样坏死及死骨为特征，坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿，这种脓肿没有红、痛、热，故又称为“冷脓肿”；②增生型，以结核结节形成为主要特征，较少见。

脊椎结核在骨结核中最常见，多见于第10胸椎至第2腰椎之间的椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。由于病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后突畸形，可压迫脊髓引起截瘫。

2.关节结核 多发生于髋、膝、踝、肘等处大关节。多由骨结核累及附近关节软骨和滑膜所致。病变软骨破坏，肉芽组织增生，骨膜增厚，结核结节形成，纤维素渗出。炎症波及周围软组织可使关节明显肿胀。当干酪样坏死穿破软组织及皮肤时，可形成经久不愈的窦道。病变愈复后，由于关节腔内纤维组织增生可致使关节强直。

（七）淋巴结结核

淋巴结结核多见于儿童和青年人，以颈部淋巴结结核（中医称瘰病）最多见，其次是支气管旁和肠系膜淋巴结。颈淋巴结结核多来自原发性肺结核中的肺门淋巴结，也可来自口腔、咽喉的结核病灶。病变淋巴结增大，有结核结节形成和干酪样坏死发生。当炎症累及淋巴结周围组织时，淋巴结常粘连形成较大包块。干酪样坏死物液化后可穿破颈部皮肤，形成经久不愈的窦道。

四、病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者生命征变化，咳嗽、咳痰是否加重，咯血的量、颜色、性质及出血速度。

2.对症护理 及时发现并处理呼吸衰竭、气胸、窒息等情况。进食营养丰富食物，充分休息，居住环境空气流通。

3.健康教育 注意体育锻练，乐观对待生活，提高身体素质。特别注意隔离、监控，及时采取防治措施。